Údaje pro první kontakt
Abychom vám mohli odpovědět, potřebujeme kontakt, vybranou kliniku a obecný účel návštěvy. Můžete uvést i vhodný termín. Diagnózy, léky ani zdravotní zprávy do tohoto formuláře nepatří; potřebné zdravotní informace si vyžádáme zvlášť zabezpečenou cestou.